Местный препарат приводит к полной ремиссии редкоcтной кожной лимфомы у некоторых пациентов

Содержание

Первичные кожные лимфомы: диагностика и лечение | Дерматология в России

Местный препарат приводит к полной ремиссии редкоcтной кожной лимфомы у некоторых пациентов

Первичные лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний.

65% всех ЛК образуются из зрелых Т – клеток (кожная Т – клеточная лимфома (ТКЛК)), 25% – из зрелых В – клеток (кожные В – клеточная лимфома (ВКЛК)), 10% происходят их натуральный киллерных клеток (НК).

ЛК включают преимущественно  кожный компонент, с лимфатической пролиферацией в коже, без вовлечения в процесс лимфатических узлов, костного мозга и внутренних органов на момент постановки диагноза.

Этиология и эпидемиология

Частота заболеваемости ТКЛК составляет 0.7 – 0.8  случаев на 100000 населения в год, ВКЛК – примерно 0.3 на 100000 в год. Эпидемиологи выделяют большое разнообразие подтипов ЛК (Табл.1) [1,2]. ТКЛК в основном имеют иммунофенотип CD4+CD45RO+ и высокий потенциал для поражения кожи.

Это явление также отмечено при хронических воспалительных заболеваниях, это может представлять диагностические трудности для постановки диагноза, особенно на начальных стадиях заболевания. Патогенез развития ТКЛК представлен на схеме 1 и 2 [3].

Медленное прогрессирование грибовидного микоза (ГМ) говорит о том, что опухолевые Т – клетки изначально не имеют автономной пролиферативной способности. Уход от иммунологического контроля приводит к пролиферации зрелых лимфоцитов, наличию поликлональных цитотоксических CD8+ Т – клеток и дендритных клеток.

Миграция Т – клеток регулируется не только кожным антигеном лейкоцитов (CLA), а также хемокинами,  их рецепторами (CCR4, CCR10, CCL17, CCL27) и цитокинами (IL-15, IL-16, IL-17, IL-21, IL-22). Эффекторные Т – клетки экспрессируют кожный лимфоцитарный антиген (CLA).

CLA экспрессируется на Т – клетках, которые связываются с рецепторам Е – селектина, который экспрессируется на клетках эндотелия сосудов. Кроме того, при ГМ обнаруживаются высокие уровни CCL17 и CCL22 [3]. Пролиферация Т – клеток связана со стимуляцией CD28.

Взаимодействие CD30 и его лиганда (CD30L) приводит к трансформации фактора роста β (ТФР – β) и его рецептора, и играет главную роль для роста неопластического клона при CD30+ лимфомах, а также определяет чередование спонтанных ремиссий и рецидивов. Патогенез развития Т – лимфом, состоящих из естественных киллеров, до конца неясен. Предполагается, что NK – клетки развиваются из отдельных стволовых клеток, при дифференцировки от лимфоидного предшественника в костном мозге или из тимоцитов с фенотипом CD4-CD8-.

Развитие NK – клеток является тимус – независимым.  NK – клетки составляют 10 – 15%  всех лимфоцитов в периферической крови. Они относятся к цитотоксическим клеткам и способны разрушать клетки – мишени без предварительной активации, взаимодействуя со специфическими антигенами, которые необходимы для NK – клеток.

Цитоплазматические гранулы NK – клеток содержат фосфолипиды, протеогликаны, цитотоксические белки типа гранзимов и перфорин. NK – клетки не имеют ТКР (Т – клеточный рецептор) и не имеют гена CD3. Характерными маркерами NK – клеток являются CD16 и СD56.

Патогенез экстранодальной NK/Т – клеточной лимфомы предполагает нарушение регулирования гена ТР53 (ген, кодирующий белок р53, регулирующий клеточный цикл), а также активацию генов myc и NF – kB, которые, скорее всего, индуцированы вирусом Эпштейна – Барр, который способствует выживанию и восстановлению раковых клеток и способствует их неограниченному росту.

Первичная В – клеточная лимфома маргинальной зоны состоит из зрелых В – клеток, пролиферация которых связана, скорее всего, с инфекцией B. burgdorferi, а также с инфекцией H. pylori и повышенной кислотностью в желудке. 

Факторы риска

К возможным факторам риска относятся курение сигарет в течение 40 лет, наличие в анамнезе экземы, положительный семейный анамнез по множественной миеломе, индекс массы тела, равный или превышающий 30 кг/м2, а также такие профессии, как фермеры, художники, столяры и плотники. С другой стороны, умеренная физическая нагрузка снижает риск развития лимфомы [4].

Диагностика, постановка диагноза, критерии эффективности лечения

В большинстве случаев первоначальный диагноз ставится дерматологами на основании клинической картины и гистологического исследования. Гистологическое исследование биоптата кожи является основой для постановки диагноза первичной лимфомы кожи, а также возможна диагностика биоптата, взятого из пораженного лимфатического узла или другого задействованного органа.

Биопсия кожи не должна производиться в себорейных участках, на животе (если кожа живота не является единственной пораженной локализацией), с гнойно – некротических поражений, так как статистически известно, что биопсия из данных мест является недостоверной из – за неспецифичной гистологической картины, несмотря на правильную методику исследования.

Биопсия лимфатического узла должна быть рассмотрена при лимфаденопатии для точной оценки структуры опухолевого процесса. Нельзя использовать тонкоигольную биопсию и трепанобиопсию. В каждом случае должно быть проведено иммунофенотипирование опухолевых клеток либо иммуногистохимическим методом, либо при помощи проточной цитометрии (иммуноцитохимия).

    Иммунофенотипирование позволяет отнести клональные клетки либо к Т – лимфоцитам (Т – клеточные лимфомы: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), либо к В – лимфоцитам (В – клеточные лимфомы: CD19, CD20), либо NK – клетки (CD16, CD56). В случае сомнения производится окрашивание с помощью панели моноклональных антител, а также возможно выполнение цитогенетического и молекулярного исследования.

Эти исследования направлены на определение конкретного типа лимфом [5] (Табл.1. Классификация ВОЗ.2008).

Для постановки диагноза необходимо дополнительно установить стадийность заболевания. Для оценки степени поражения необходимо использовать правило «ладони» и/или правило Уоллеса («девяток»).

 Правило «девяток» гласит, что по поверхность головы и шеи составляет 9%, каждой верхней конечности – по 9%, передней поверхности туловища – 18%, задней поверхности туловища – 18%, поверхность каждой нижней конечности – по 9%, область гениталий/промежности – 1%.

Правило «ладони» гласит, что поверхность одной ладони составляет 1% от общей поверхности тела. Вышеуказанные правила не применяются у младенцев, для них используется модифицированное правило «девяток». Поверхность головы, передняя и задняя части туловища составляют по 20%, поверхность каждой конечности – по 10%.

Для определения стадийности заболевания учитывается распространение опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, метастазирование, для этого используется классификация TNM (Табл. 2 и 3) [1, 6].

При поражении лимфатических узлов и внутренних органов при постановки диагноза необходимо использовать критерии Ann Arbor, основанные на клинических и гистопатологических данных, для дифференциальной диагностики с системными лимфомами. Для определения выбора и эффективности лечения используются критерии Международного Прогностического Индекса (IPI).

Имеются особенности диагностических методов первичных кожных лимфом.

Так при грибовидном микозе, в случае обширных поражений, поражений лимфатических узлов или подозрении на вовлечение в процесс внутренних органов, используются методы: радиологическое исследование грудной клетки, компьютерная томография брюшной полости, головы и шеи, грудной клетки и малого таза.

 Для стадий IA – IIA грибовидного микоза нет необходимости проведения исследований костного мозга (трепанобиопсия, аспирационная биопсия). С другой стороны, у каждого пациента, в случае эритродермии или обширного поражения кожи необходимо проводить исследование периферической крови, иммунофенотипирование. Диагностическую значимость имеет потеря более чем на 30% CD26 на периферических CD4+ Т – клетках, а также CD7 – на более чем 40%. Соотношение CD4/CD8≥10 также имеет диагностическую ценность. Для выявления клеток Цезари необходимо проводить цитологическое исследование периферической крови. Выявление  в периферической крови клеток Сезари ≥1000 клеток/мкл говорит в пользу СС. Кожные Т – клеточные лимфомы могут сопровождаться высокой концентрацией IgE, обычно уровень IgE

Источник: http://www.dermatology.ru/translation/pervichnye-kozhnye-limfomy-diagnostika-i-lechenie

Неходжкинская лимфома

Местный препарат приводит к полной ремиссии редкоcтной кожной лимфомы у некоторых пациентов

Злокачественная патология лимфатической системы изначально делится на две группы: лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинская лимфома. Примерно 80% лимфом относятся к первой группе. На долю неходжкинских приходится только 20%.

Неходжкинская лимфома имеет симптомы

В дополнение к классификации лимфом по стадиям, врачи использую дополнительную классификацию:• А – у пациента отсутствуют симптомы заболевания.• В – у пациентов данные симптомы присутствуют.Это помогает специалисту, впервые увидевшему пациента, быстро сделать выводы о тяжести его заболевания.

Симптомы при диагнозе:• быстрое снижение массы тела без видимой на то причины;• повышение температуры тела до субфебрильных цифр (она не проходит со временем и может быть повышенной на протяжении нескольких недель и месяцев);• повышенная потливость в ночное время.

Если заболевание поражает какой-либо внутренний орган, то могут добавляться иные проявления, специфичные для разных органов. Поэтому она может маскироваться под разную патологию и сбивать врача с правильного пути в диагностическом поиске.

Если в указании диагноза пациент видит дополнительную букву «Е», это говорит о том, что лимфома у данного пациента изначально возникла не в лимфатическом узле, а в другом органе. Такие формы лимфом называют экстранодулярными.

Если процесс диагностики завершен, и врачи смогли установить тип лимфомы, стадию рака, на которой она находится, степень ее злокачественности, то медики составляют план лечения и приступают к следующему этапу.

Диагностика

В чем же разница между ходжкинской и неходжкинской лимфомой? Отличить данные лимфомы друг от друга позволяет только один способ. Сначала из подозрительного участка забирается некоторое количество опухолевой ткани. Клетки окрашивают с использованием специальных технологий и изучаются под микроскопом. Также на них могут воздействовать специальными белками.

Методика называется иммуногистохимическим анализом.В материале, получаемом от пациентов с болезнью Ходжкина, часто обнаруживаются клетки Рид-Штернберга (специфичны для данного типа опухолей). У неходжкинской лимфомы данных клеток нет. Может сложиться впечатление, что отличий между заболеваниями практически нет, но это совсем не так.

Процесс лечения пациентов с различными видами лимфом сильно отличается. Неходжкинские лимфомы объединяют более 20 заболеваний, и у каждого из них есть свои особенности и специфические симптомы.

Также неходжкинские лимфомы отличаются друг от друга специфическими клеточными элементами. Разные заболевания характеризуются наличием разных белков.

У разных лимфом может сильно отличаться не только клиническая картина, но и принципы их лечения.

Степени злокачественности неходжкинской лимфомы

Очень важно в процессе проведения диагностики правильно установить стадию развития заболевания и ее точный тип. Это позволяет врачам прогнозировать течение заболевания и принимать адекватные меры.

Знать степень злокачественности врачам нужно для того, чтобы понимать, насколько агрессивно заболевание будет протекать далее и с какой скоростью развиваться. Все неходжкинские лимфомы по данному критерию разделяются на две категории:• с высокой степенью агрессивности;• с низкой степенью агрессивности.

С низкой степенью агрессивности называет вялотекущей. Она очень медленно прогрессирует и не требует радикального лечения. Онколог может наблюдать пациента с таким заболеванием не один год и не видеть повода для назначения лечения.

Если же терапия начинается, то опухоль быстро уменьшается в размерах или даже полностью исчезает. Некоторые лимфомы из данной группы излечиваются окончательно, а некоторые могут рецидивировать и снова беспокоить пациента.

К вялотекущим лимфомам относятся:• фолликулярная лимфома;• лимфома из клеток мантийной зоны;• лимфоплазмоцитарная лимфома;• лимфома маргинальной зоны.

С высокой степенью агрессивности прогрессируют быстро и вызывают более выраженную клиническую симптоматику. Как только их обнаруживают у пациента, начинается процесс лечения.

В противном случае может быть упущено драгоценное время и дальнейшие эффекты будут не столь хорошими. Вплоть до летального исхода.

Агрессивными лимфомами являются:• диффузная В-крупноклеточная лимфома;• лимфома Беркита;• крупноклеточная анапластическая лимфома.К сожалению, неходжкинская лимфома  с низкой степенью злокачественности может неожиданно для пациента изменить характер своего течения и начать крайне быстро прогрессировать.

По статистике, такое явление отмечается примерно у трети пациентов с вялотекущими формами заболевания. Конечно, склонность к ускорению прогрессирования имеют определенные из вялотекущих неходжкинских лимфом, что уже заметили врачи.

Поэтому, пациентов с такими заболеваниями стараются пролечить максимально быстро, не дожидаясь изменения ситуации.

Переход в другую форму может занимать до нескольких лет. Лечат такие неходжкинские лимфомы по тем же принципам, что и изначально агрессивные.

В ряде случаев врачи обнаруживают у одного пациента и вялотекущие и агрессивные формы болезни. В таком случае врачи действуют по тем же принципам, что и при лечении изначально агрессивной лимфомы.

Стадии заболевания

Стадии заболевания выставляются в зависимости от того, насколько распространен злокачественный процесс. Для установления стадии медикам также нужна информация о том, где располагается сам очаг и сколько лимфатических узлов поражены метастазами.

Учитывается и то, распространена ли лимфома на внутренние органы и узлы в других анатомических областях.Наиболее популярной и простой является следующая классификация:• 1 стадия – увеличены региональные лимфатические узлы, относящиеся к одной группе.

• 2 стадия – изменены уже две группы узлов, но при этом патологический процесс не распространяется на другую сторону диафрагмы (все узлы или ниже ее, или выше). Диафрагма – это широкая мышца, отделяющая брюшную полость от грудной и принимающая участие в акте дыхания.

Считается, что все расположенное выше нее является верхней половиной тела, а расположенное ниже – нижней.

• 3 стадия рака – лимфатические узлы увеличены по обе стороны от диафрагмы.

• 4 стадия рака – распространение за пределы узлов и поражение внутренних органов: печени, легких, селезенки и т.д.

Новые схемы в лечении

Поскольку патология является очень актуальной до настоящего времени, то по всему миру проводится масса исследований, посвященных поиску новых методов лечения. Это привело к открытию новых препаратов и внедрению новых схем лечения. В результате за последние годы лимфому стали лечить эффективнее.

Ныне врачи могут добиться хорошего результата даже тогда, когда болезнь вышла из лимфатических узлов и поразила другие органы. Сейчас значительно больше пациентов выздоравливает после проведенного курса лечения, а ремиссия длится долгие годы.
В случае с таким заболеванием, как лимфома, под выздоровлением врачи понимают ремиссию.

Ремиссия – это отсутствие проявлений заболевания, как морфологических, так и клинических. По сути, это состояние здорового человека. Если говорят о частичной ремиссии, то подразумевают уменьшение опухоли в размерах и улучшение самочувствия пациента.

От проявлений заболевания такие люди не страдают и в лечении на определенном этапе не нуждаются.

Иммунотерапия при неходжкинской лимфоме 

Для лечения разных подтипов лимфом используют препараты иммунотерапии. Это позволяет добиться наилучшего результата и не нагружать организм менее эффективными средствами.

  • Вещества, действующие на ДНК клеток рака. В результате их повреждения останавливается рост опухоли и наступает регрессия.
  • Антибиотики, обладающие противоопухолевой активностью.
  • Препараты, блокирующие возможность построения нуклеиновых кислот – антиметаболиты.
  • Ингибиторы протеасом – приводят к снижению способности клетки противостоять неблагоприятным факторам.
  • Ингибиторы ферментов и белков, отвечающих за восстановление ДНК. В результате генетический материал клетки остается беззащитным и она теряет способность размножаться и погибает.
  • Ингибиторы митоза – процесса деления клетки. Именно благодаря данным препаратам происходит размножение клеток и рост опухоли.
  • Гормоны на основе кортизола – в большом количестве способны эффективно уничтожать лимфоциты.
  • Специальные моноклональные антитела – уничтожают раковую клетку и обладают на порядок меньшим количеством побочных эффектов, чем традиционные химиопрепараты.

Неходжкинская лимфомас низкой степенью агрессивностиЛечение данных форм можно отодвинуть на неопределенно длительный срок и наблюдать пациента. Тактика называется внимательным выжиданием или активным наблюдением.

Если говорить о вялотекущей форме, то для нее адекватной является такая терапия – комбинация моноклональных антител с химиопрепаратами. При обнаружении у пациента лимфомы, поражающей только одну группу узлов в одной анатомической области, медики чаще всего предпочитают провести местную лучевую терапию.

Это позволяет повлиять на опухоль и не подвергать весь организм воздействию химиопрепаратов, вводимых в системный кровоток.В большинстве случаев после проведения такого лечения у пациента наступает ремиссия. При возвращении заболевания проводят курс лечения моноклональными антителами.

Это позволяет долго держать болезнь под контролем.

С высокой степенью агрессивности

Такие формы лечат с использованием более высоких доз препаратов. Вводят лекарства в кровеносное русло и дополнительно используют антитела. Лечиться таким пациентам можно на дневном стационаре. При необходимости врачи порекомендуют госпитализироваться на некоторое время. Если в результате прогрессирования болезни поражается ЦНС, то лекарства могут вводиться прямо в спинномозговой канал, при помощи пункции. Иногда агрессивная лимфома более чувствительна к лечению, чем вялотекущая.
Если медики считают, что риск рецидива сохраняется на высоком уровне, то пациенту проводят дополнительные мероприятия (терапия высокими дозами препарата, радиотерапия).

Радиотерапия

В случае с лимфомами врачи прибегают к местной радиотерапии. Облучают, как правило, группу лимфатических узлов, пораженных заболеванием.

Целесообразно проведение такого лечения, если поражено не более 2 групп узлов и располагаются они по одну сторону диафрагмы. Иногда радиотерапию сочетают с другими методами лечения.

Весь курс представляет собой серию коротких сеансов, проводящихся ежедневно в специализированном отделении. Количество облучений определяет врач.

Химиотерапия

Если заболевание вялотекуще и протекает относительно легко, то лечение пациенту может быть назначено в форме таблеток.

В результате медицинскому работнику не нужно самостоятельно вводить препарат, пациент принимает таблетки в домашних условиях, что избавляет его от необходимости находиться в клинике.
Иногда препарат вводится внутривенно.

Тогда пациент должен посещать учреждение здравоохранения для получения лечения. Т.к. препараты обладают рядом побочных эффектов, то отдельным пациентам необходим дневной стационар. Это дает медикам возможность круглосуточно наблюдать пациента.

Хлорамбуцил – препарат, часто назначаемый пациентам в таблетках. Нередко применяют флударабин (он может быть в таблетке или в виде раствора). CVP – комбинация препаратов. Туда входят циклофосфамид, винкристин и преднизолон.
При агрессивно протекающем заболевании

Для того, чтобы эффективно лечить такие формы заболевания, врачи прибегают к внутривенному введению препарата. Несколько дней пациент получает лечение химиопрепаратами, после чего делается перерыв, длиною в несколько недель. За это время вещества оказывают свое действие, а здоровые ткани оправляются от того, воздействия, что было оказано и на них.

К сожалению, за высокую эффективность препарата часто приходится платить большим количеством побочных эффектов. Весь курс лечения занимает несколько месяцев. На протяжении всего этого времени пациент сдает анализы, целью которых является контроль над эффективностью лечения.

Есть схемы химиотерапии, предусматривающие введение препарата по одному разу в неделю на протяжении нескольких месяцев без перерывов, поскольку организм хорошо переносит такое редкое воздействие.

Лимфомы с агрессивным течением лечатся комбинациями препаратов. В настоящее время общепринятой является СНОР – сочетание четырех химиопрепаратов.

Дополнительно к ней можно назначать моноклональные антитела, если есть основания.

Введение химиопрепаратов в спинномозговой канал

Если произошло повреждение структур центральной нервной системы, то лечение несколько отличается от стандартного. Для этого выполняют люмбальную пункцию и забирают ликвор на анализ. Если там обнаруживаются патологические клетки, то врачи назначают интратекальное введение химиопрепарата.

Это позволяет доставить препарат прямо к месту назначения, минуя гематоэнцефалический барьер. Такое лечение может выполняться амбулаторно, но лучше на короткое время госпитализировать пациента. Дело в том, что осложнения такого лечения могут быть очень серьезными.
Так вводить препараты могут не только при наличии в ликворе аномальных клеток.

Если клетки не обнаруживаются, но есть все симптомы, указывающие на поражение структур ЦНС, то возможно интратекальное введение.

Источник: http://www.onkodoktor.ru/nehodzhkinskie-limfomyi

Первичные кожные лимфомы у взрослых

Местный препарат приводит к полной ремиссии редкоcтной кожной лимфомы у некоторых пациентов

catad_tema Рак крови – статьи

Кожные лимфомы

Грибовидный микоз

Синдром Сезари

Лимфоматоидный папулез

ПУВА-терапия

Лечение кожных лимфом

Иммунотерапия

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома

Список сокращений

ГМ-грибовидный микоз

СС – Синдром Сезари

ЛиП – лимфоматоидный папулез

АКЛК – анапластическая крупноклеточная лимфома

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ВОЗ- EORTC – европейская организация по изучению и лечению рака

ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография

ПУВА – псорален+ультрафиолетовое облучение спектра А

ЭКФ – экстракорпоральный фотоферез

ТОК – тотальное облучение кожи.

Термины и определения

Грибовидный микоз – первичная кожная эпидермотропная Т-клеточная лимфома

Синдром Сезари – лейкемический вариант грибовидного микоза

ПУВА – физиотерапевтический метод лечения, включающий применение фотоактивного препарата (псоралена) и облучение кожного покрова длинноволновым УФ-излучением.

Ретиноиды – это группа веществ, являющихся аналогами витамина А.

Экстракорпоральный фотоферез – метод, основанный на сочетании лейкафереза и облучения лейкоцитов, предварительно обработанных фотосенсибилизатором (8-метоксипсораленом) ультрафиолетовым светом диапазона (320-400 нм).

1.1 Определение.

Первичные лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний Т/NK- и В-клеточной природы, которые на момент постановки диагноза локализуются только в коже.

Они занимают второе место по частоте среди экстранодальных неходжкинских лимфом и представляют собой отдельный клинический и гистопатологический подтип опухоли, часто отличающийся от соответствующих им нодальных аналогов не только по характеру течения и прогнозу, но и по наличию специфических хромосомных аберраций и экспрессии различных онкогенов.

1.2 Этиология и патогенез.

Этиология кожных Т-клеточных лимфом не известна, предполагается определенная роль хронической антигенной стимуляции. Опухолевые клетки относят к Th2-хелперам (Т-клетки хелперы 2 типа), которые обладают нарушенным спектром цитокинов, что приводит к подавляющему действию на здоровые клетки микроокружения, и в дальнейшем к ингибированию апоптоза опухолевых клеток.

1.3 Эпидемиология.

ГМ является наиболее распространенной формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех неходжскинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом. Заболеваемость ГМ в мире равна 6-7 случаев/106 с тенденцией к регулярному повышению в последние десятилетия.

СС составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет.

Группа первичных кожных CD30+ ЛПЗ является второй по частоте регистрации после грибовидного микоза и составляет 25% всех первичных лимфом кожи.

Заболеваемость ЛиП и АКЛК в мире составляет 0,1-0,2 случая на 100000 населения. ЛиП и АКЛК могут возникать во всех возрастных категориях, средний возраст дебюта заболевания для ЛиП 35-45 лет, для АКЛК 50-60 лет.

Соотношение заболевших ЛиП мужчин и женщин составляет 1,5:1, АКЛК – 2-3:1.

1.5 Классификация.

В 2005 году Всемирная организация здравоохранения совместно с Европейской Организацией по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer – EORTC) создали ВОЗ-EORTC классификацию ЛК, которая содержит наиболее полную клиническую, морфоиммунологическую и молекулярно-биологическую информацию, касающуюся первичных ЛК и нескольких лимфопролиферативных заболеваний, часто начинающихся с поражения кожи (таблица 1).

Таблица 1. ВОЗ-EORTC-классификация кожных лимфом.

Т- и NK-клеточные лимфомы кожи
Грибовидный микозПодтипы грибовидного микозаФолликулотропныйПеджетоидный ретикулезСиндром гранулематозной вялой кожиСиндром СезариТ-клеточная лейкемия/лимфома взрослыхПервичные кожные CD30+ лимфопролиферативные заболеванияПервичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожиЛимфоматоидный папулезПодкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфомаЭкстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный типПервичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненнаяПервичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточная лимфомаКожная ?/?+Т-клеточная лимфомаПервичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров.
В-клеточные лимфомы кожи
Первичная кожная В-клеточная лимфома маргинальной зоныПервичная кожная лимфома из клеток фолликулярного центраПервичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, тип нижних конечностейПервичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, другаяВнутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома
Гемодермии из клеток-предшественников
CD4+/CD56+ гемодермия (бластная NK-клеточная лимфома)

1.6 Клинические признаки.

Клиническими симптомами, характерными для ГМ, являются:

  • Высыпания вариабельной формы, размеров и цвета
  • Феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных высыпаний
  • Пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи)
  • Множественность высыпаний, несколько зон вовлечения
  • Характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся солнечному облучению
  • Кожный зуд, часто сопровождающий высыпания

ЛиП характеризуется повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов.

Количество высыпаний может варьировать от единичных до нескольких десятков (иногда сотен), характерен эволюционный полиморфизм элементов.

Наиболее частая локализация – кожа туловища и проксимальных отделов конечностей. Описаны случаи появления высыпаний на ладонях и подошвах, лице, волосистой части головы и в области промежности.

Клиническая картина обычно представлена быстрорастущими бессимптомными папулами красного или синюшно-красного цвета до 2 см в диаметре, которые существуют от трех недель до нескольких месяцев, затем разрешаются бесследно или изъязвляются, оставляя после себя гиперпигментные пятна или атрофические рубчики.

Клиническая картина АКЛК обычно представлена солитарными, сгруппированными или множественными узлами (в том числе подкожными), имеющими тенденцию к изъязвлению. Наиболее частая локализация высыпаний – верхние и нижние конечности.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется сбор анамнеза – время и место появление первых изменений на коже, тенденция к саморазрешению, вид образований и тд. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на различные кожные образования, кожный зуд [1,3,6].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств III) 

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/pervichnye-kozhnye-limfomy-u-vzroslykh_14172/

Лимфома кожи

Местный препарат приводит к полной ремиссии редкоcтной кожной лимфомы у некоторых пациентов

Лимфома кожи — опухолевые поражения кожи, возникающие в результате злокачественного размножения в ней лимфоцитов. В зависимости от вида размножающихся лимфоцитов различают Т- и В-клеточные лимфомы.

Заболевание проявляется образованием на коже узелков, бляшек или эритродермических участков, что сопровождается увеличением лимфатических узлов. Диагностика проводится путем гистологического исследования биопсийного материала из пораженного участка.

В лечении лимфомы кожи применяется химиотерапия, лучевая терапия, ПУВА-терапия, экстракорпорального фотофорез.

По данным исследований Т-клеточные лимфомы кожи встречаются в 65-70% случаев, тогда как В-клеточные лимфомы кожи составляют 20-25%. Еще 10% занимают так называемые неклассифицируемые лимфомы кожи.

Причины возникновения лимфомы кожи

Развитие лимфомы кожи связано с мутацией Т или В лимфоцитов, которая приводит к их бесконтрольному размножению и миграции в кожу. Точные причины, запускающие этот механизм не известны. Предполагают, что возникновение злокачественного клона лимфоцитов может быть спровоцировано постоянной антигенной стимуляцией на фоне нарушенной иммунной защиты организма.

Провоцирующую роль отводят вирусным инфекциям, вызванным ретровирусами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса 8 типа, вирусом Эпштейна—Барра. Действие различных химических веществ и канцерогенов, применяющихся в сельском хозяйстве, химической промышленности, строительстве и других областях, также может быть причиной возникновения лимфомы кожи.

Лимфома кожи бывает первичной, когда заболевание начинается с поражения дермы, и вторичной — в результате миграции лимфоцитов из лимфоидного органа, в котором происходит их размножение. К таким органом относится костный мозг, вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные скопления по ходу дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Симптомы лимфомы кожи

Лимфомы кожи характеризуются полиморфизмом сыпи (пятна, бляшки, узлы), различной степенью выраженности зуда и увеличением периферических лимфатических узлов. По степени злокачественности выделяют лимфомы I, II и III степени. По клиническим проявлениям: узелковую, бляшечную и эритродермическую формы.

Узелковая форма Т-клеточной лимфомы кожи I степени характеризуется мелкими плоскими узелками размером с просяное зерно. Узелки имеют сиреневый или желтоватый цвет, располагаются группами и склонны к спонтанному регрессу. При более злокачественном течении узелки увеличиваются, приобретают вишневый цвет и утрачивают тенденцию к группировке.

Пациенты погибают от метастазов через 2-5 лет.

Редко встречается мелкоузелковая форма Т-клеточной лимфомы кожи, при которой фолликулярные узелки сливаются в бляшки с напоминающим псориаз поверхностным шелушением.

На этом фоне появляются крупные узелки, которые затем подвергаются некрозу. Бляшечная форма Т-клеточной лимфомы кожи I степени представлена нерезко отграниченными бляшками желтоватого цвета. Размер бляшек может быть больше ладони.

Они постепенно разрешаются с образованием участков атрофии и гиперпигментации.

Бляшечная форма II степени (грибовидный микоз Алибера) встречается в 26% всех лимфом кожи. Для нее характерно стадийное развитие. Вначале появляются шелушащиеся ярко-розовые пятна и другие элементы (эритематозная стадия).

Затем на месте пятен формируются застойно-красные бляшки часто с мокнущей поверхностью и периферическим ростом (бляшечная стадия).

В опухолевой стадии бляшки сменяются плоскими узлами размером до апельсина с некрозом в центре образования.

Эритродермическая форма Т-клеточной лимфомы кожи I степени (синдром пре-Сезари) часто развивается на фоне длительно, в течение 10-15 лет, существующей экземы или нейродермита. Кожа покрасневшая и отечная, покрыта крупными пластинками белых чешуек.

Наблюдается генерализованное увеличение лимфоузлов, дистрофия ногтей, выпадение волос, лихорадка и мучительный зуд.

Через несколько лет пациент может погибнуть от кахексии или процесс переходит в эритродермическую форму II степени (синдром Сезари), характеризующуюся выраженной инфильтрацией, шелушением и сухостью кожи.

Для В-клеточных лимфом кожи характерно отсутствие зуда и других субъективных ощущений при I и II степени злокачественности. Они проявляются бляшечной и узловатой формой.

Для бляшечной формы характерны те же стадии, что и для Т-клеточной лимфомы кожи.

Узловатая форма развивается с образованием одного или нескольких полушаровидных узлов плотно-эластической консистенции, величина которых достигает размеров грецкого ореха.

Во многих случаях лимфомы кожи сопровождаются изменениями в клиническом анализе крови. Для Т-клеточной лимфомы характерны лейкопения и моноцитоз.

При синдроме пре-Сезари наблюдается лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение количества эозинофилов. При синдроме Сезари может наблюдаться увеличение лейкоцитов до 30000-200000.

В-клеточные лимфомы кожи характеризуются возникновением вначале нормохромной, а затем гемолитической анемии.

Решающее диагностическое значение имеет гистологическое и цитологическое исследование материала, взятого путем биопсии элементов лимфомы кожи, а при необходимости и лимфатических узлов.

Биопсия позволяет дифференцировать Т и В клеточную лимфому кожи, а также определить степень ее злокачественности.

При вовлечении в процесс внутренних органов проводят их исследование: УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких, КТ легких и т. п.

Лечение и прогноз лимфомы кожи

Основным методом лечения пациентов с лимфомой кожи является химиотерапия. В ней используют цитостатики (винкристин, винбластин, циклофосфан), кортикостероиды (преднизолон, бетаметазон) и интерфероны (гамма-интерферон).

В лечении отдельных пятен, бляшек и единичных опухолей применяют лучевую терапию, ПУВА-терапию, фототерапию. В некоторых случаях эффективно проведение экстракорпорального фотофореза. Часто комбинируют различные методы лечения и применяемые препараты.

Например, облучение назначается совместно с химиотерапией и после нее.

При своевременном начале лечения и I-II степени злокачественности лимфомы кожи часто удается добиться выраженной ремиссии и продлить жизнь пациента.

К летальному исходу в таком случае приводят интеркуррентные заболевания или осложнения лечения.

Если лимфома кожи диагностирована в опухолевой стадии или имеет выраженную злокачественность, прогноз крайне неблагоприятный, летальный исход может наступить через 2 года после начала заболевания.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_dermatologia/skin-lymphoma

Лимфома Ходжкина: сколько живут при успешном лечении

Местный препарат приводит к полной ремиссии редкоcтной кожной лимфомы у некоторых пациентов

Лимфома Ходжкина является одним из распространенных проявлений рака. Он диагностируется как у взрослых, так и у детей. Данная разновидность лимфомы считается одной из самых излечимых. Даже на последней стадии заболевания, выживаемость составляет почти 65%.

Лимфома Ходжкина представляет собой поражение лимфоситемы раковыми клетками, которое приводит к патологическому изменению состава крови. Чаще всего, патология диагностируется у мужчин.

В группу риска при этом входят люди возрастом от 14 до 40 лет. Заболевание характеризуется постепенным поражением региональных узлов системы, которое затем распространяется в кровь и на удаленные участки тела.

История

Данный вид лимфомы был выделен после многочисленных наблюдений ученым-медиком Томасом Ходжкином. Сначала он начал изучать патологию, как одно из общих заболеваний с отягощенной клинической картиной. Патологии было присвоено название – болезнь Ходжкина. Она диагностировалась по следующим симптомам:

  • аномальная слабость;
  • чрезмерное разрастание узлов;
  • увеличение и видоизменение селезенки.

Но, глубоко изучив механизм развития заболевания и его причину, ученый пришел к выводу, что данная патология носит раковый характер, в результате чего она была переименована в лимфому Ходжкина.

Причины

Учеными было выделено несколько причин, которые, по их мнению, могут провоцировать развитие лимфомы:

  • вирус Эпштейн-Барра;
  • постоянное проживание в неблагополучных экологических условиях;
  • облучение радиацией;
  • наследственный фактор;
  • работа на вредном производстве с использованием канцерогенных и химических веществ.

Стадии

Для лимфомы Ходжкина характерно 4 стадии развития:

  • 1 стадия. Характеризуется поражением лимфоузлов одной группы. На первой стадии выделяют две фазы развития: IА и IЕ. На поражаются только лимфоузлы, а на в патологический процесс вовлекаются прилегающие ткани.

    На данной стадии, как правило, требуется минимальный объем лечения, при котором количество выживших на протяжении 10 и более лет достигает почти 100%. Полные ремиссии наблюдаются у 96% пациентов. Безрецидивный период до 15 лет отмечается у 82%.

  • 2 стадия. Раковые клетки распространяются на другую группу лимфосистемы, расположенную на той же стороне, что и первоначальный очаг. Для второй стадии определяется очень благоприятный прогноз лечения. Выживаемость за 5 лет составила 85%.

    Полная ремиссия наблюдается у 76% заболевших. Рецидивы возникают лишь у 35% пациентов, причем только у одной трети из них наблюдается негативный прогноз.

  • 3 стадия. Для данной стадии характерно два варианта развития: III1 и III2. При первом варианте поражается верхний отдел брюшной полости. При втором варианте наблюдается поражение нижнего отдела. Эффективность лечения при этой стадии находится в пределах 85%.

    При этом выживаемость в течение 10 лет составляет 60% от общего числа заболевших. В зависимости от степени осложнений, рецидивы могут возникать в 10 или 40% случаев в первый год после лечения, и 25% в последующие годы.

  • 4 стадия. Отличается распространением патологии на удаленные органы и ткани. Вероятность излечения при запущенной стадии достаточно высока и держится на уровне 75%, с полной ремиссией у 45% пациентов. Однако при этом рецидивы в первые годы после терапии, составляет почти 50%, из них только 10% проживает более 10 лет.

Для лимфомы Ходжкина характера вариативность, которая определяется типом тканевых изменений в узлах системы. По данному признаку выделяют несколько видов патологии:

  1. Классическая. Характеризуется появлением стандартных симптомов заболевания с увеличением лимфоузлов и медленным типом развития. За счет этого, данный вид патологии диагностируется на ранних этапах, что влияет на прогноз лечения. На начальных стадиях заболевания классического типа выживаемость составляет 96–98%.
  2. С нодулярным склерозом. Характеризуется образованием в лимфоидной ткани многочисленных фиброзных прослоек. На первых порах развития рака такого типа, патологию путают с вирусной инфекцией, что затрудняет раннее диагностирование. Но даже при этом, лечение имеет положительный прогноз в 96% случаев.
  3. С лимфопенией. Отличается небольшим разрастанием фиброзной ткани и ограниченным количеством раковых клеток. Данный вид заболевания характеризуется полным излечением даже на последних стадиях.
  4. Смешанноклеточная. Является редким видом патологии, при которой практически отсутствует распространения на органы и ткани. Она отличается пассивным типом развития, что дает гарантированный положительный результат даже при небольших объемах лечения.
  5. Классическая с преобладанием лимфоцитов. Является патологией с наименьшей степенью злокачественности. Обладает хорошим прогнозом, даже при поддерживающем лечении. Ремиссия в этом случае наблюдается в 99% случаев.
  6. Нодулярная с преобладанием лимфоцитов. Имеет низкий процент злокачественности, но лечение осложняется регулярным присоединением дополнительных инфекций.

Признаки

Данное заболевание можно распознать по следующим признакам:

  • увеличение и болезненность лимфоузлов, которые по мере развития патологии разрастаются и сливаются друг с другом;
  • появление отдышки;
  • затруднение дыхания;
  • ноющие тупые боли спонтанного характера, возникающие за грудиной;
  • увеличение температуры;
  • интоксикация организма: тошнота, головная боль;
  • быстрое уменьшение массы тела;
  • частое присоединение инфекций в результате снижения иммунитета.

Прогноз

Несмотря на то, что общая цифра выживаемости составляет 98%, в каждом отдельном случае этот показатель может изменяться. На это в первую очередь, влияет возраст пациента.

Люди среднего возраста

Для людей среднего возраста характерен высокий показатель выживаемости при первой стадии заболевания, который находится около 96%. Из них, у 95% наблюдается полная ремиссия. Остальное число пациентов включает всего 18% рецидивов и 93% выживаемости в течение 15 лет.

После лечения 2 стадии, положительный эффект наблюдается у 88% пациентов, с ремиссией в течение 5 лет и более и 80% из них. Рецидивы при этом встречаются у 35% заболевших.

Для 3 и 4 стадии, также характерен высокий показатель выживаемости в течение 5 лет, который может достигать 75%. Но в данном случае возникает высокий риск первичных и вторичных рецидивов.

И если после первичного рецидива остаются в живых около 60% пациентов, то при вторичном рецидиве, этот показатель снижается до 10%.

Хотя и в этом случае срок жизни может быть около 10 лет.

Мужчины и женщины

Если рассматривать прогноз жизни среди мужчин и женщин, то стоит отметить, что при равном количестве заболевших выживает 53% женщин и всего 45% мужчин. При этом большая часть мужчин принадлежит к старшей возрастной группе.

По статистике, и мужчины и женщины имеют примерно одинаковый положительный прогноз лечения. Но у мужчин отмечается большее количество рецидивов, которые чаще всего провоцируются тяжелыми условиями труда или вредными привычками.

У женщин только в 12% случаев, первичные рецидивы ведут к летальному исходу. У мужчин эта цифра составляет 37%.

Старики

Пожилой возраст считается самым неблагоприятным для любой стадии лимфомы, так как ослабленный организм не всегда способен справиться с негативным влиянием методов, применяемых для лечения.

Но даже после всех неблагоприятных последствий, ремиссия наступает у 60% пожилых пациентов. Данный показатель сохраняется на протяжении 10 лет, но не более. У 40% заболевших наблюдаются рецидивы в течение этого периода, что приводит у 25% к летальному исходу в течение 3 лет.

При беременности

Разработка новейших методов лечения, позволила восстановить детородные функции и нормальное родоразрешение у пациенток, которые обнаружили лимфому уже в период беременности, либо находящиеся в стадии ремиссии.

Последние многочисленные исследования доказали, что при назначении грамотного современного лечения, риск негативного воздействия на плод сводится к нулю.

Если пациентка находится в стадии ремиссии, то на протяжении всей беременности, врач осуществляет регулярный контроль за состоянием матери и развитием плода, используя для этого разнообразные методы диагностики. При этом пациентке не обязательно находиться в стационаре.

Если же, лимфома была обнаружена в период беременности, и она имеет агрессивный характер, то проводится щадящая химиотерапия, которая не оказывает на плод ни какого влияния.

  В ситуации, когда требуется объемное лечение с применением мощных противораковых препаратов, ставится вопрос о прерывании беременности в соотношении со степенью потенциальной угрозы плоду.

Но к агрессивным методам лечения во время беременности прибегают реже всего, так как гормональная перестройка организма женщины сдерживает рост и распространение рака.

Клинические данные показывают, что и при наличии ремиссии, и после проведения лечения 1–3 стадии, из 100% детей, все родились здоровыми и не имели отклонений в своем психологическом и физическом развитии.

Дети

В случае лечения лимфомы у детей, отмечается наиболее благополучный прогноз лечения. В отличие от взрослых, на первичных стадиях, выживаемость детей составляет за 15 лет 99%.

Для третьей стадии, этот показатель уменьшается лишь до 95%.

Только у 11% пациентов в течение этого времени наблюдается рецидив, который чаще всего приходится на возраст около 18 лет.

При этом степень вероятности выживания будет зависеть от времени рецидива. Чем позднее он произошел, тем выше риск неблагополучного исхода лечения.

Что способствует исцелению?

Шрам после удаления опухоли

На результат лечения влияет не только своевременность его проведения, но и эмоциональный настрой, который в первую очередь зависит от окружающих людей.

Для пациента нет необходимости в сопереживании или сочувствии. Ему нужна поддержка, которая повысит уверенность в благополучном лечении и простимулирует внутренние защитные силы.

Кроме того, необходимо уделять особое внимание питанию и правильному образу жизни. Благодаря правильному сочетанию данных факторов, у пациента нормализуются обменные процессы, и повышается иммунитет, что в значительной степени влияет на выздоровление именно при данном виде рака.

Несмотря на то, что при злокачественных поражениях ощущается постоянная слабость, необходимо постоянно поддерживать физическую форму. Благодаря этому повышается общий тонус организма и нормализуется кровоток, улучшающий трофику и питание тканей.

Положительный результат лечения лимфомы Ходжкина можно доказать многочисленными историями выздоровления:

  1. Женщина, 18 лет. Обратилась к врачу для обследования из-за постоянной слабости, увеличения лимфатических узлов и резкой потери веса. После диагностики был поставлен диагноз – смешанноклеточная лимфома Ходжкина 4 стадии.

    Назначено 10 курсов химиотерапии и облучения, с положительным результатом. Через несколько лет случился рецидив с разрастанием до 4 стадии, после чего пришлось пройти высокодозную химиотерапию и трансплантацию костного мозга. Несмотря на неблагоприятный прогноз, уже после 2 курсов, наблюдалась активная ремиссия.

    После пересадки костного мозга, организм начал быстро восстанавливаться. На сегодняшний день пациентка находится в стадии стойкой ремиссии в течение 6 лет.

  2. Мужчина 25 лет. Обратился к врачу с симптомами длительного кашля и отдышки. При детальном обследовании выявили рак Ходжкина классического типа 2 стадии. Было назначено 6 курсов высокодозной химиотерапии с перерывами в месяц.

    Лечение проходило с минимальным проявлением побочных эффектов и с активной положительной динамикой. Уже после второй химиотерапии наблюдалось троекратное уменьшение патологических тканей. Спустя 5 лет после лечения отмечается стойкая ремиссия.

Рекомендуем к просмотру видео о лечении данного заболевания:

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: http://stoprak.info/vidy/limfoma-xodzhkina/skolko-v-srednem-jivut-s-diagnozom.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.